【浮世汇333】杰出校友

该篇文章"揭露"部分中国肿瘤医生为了追求医务人员自己的经济利益，违反国际通用的NCCN 诊疗指南以及中国CSCO 诊疗共识，采用不规范的治疗方法，延误了患者的救治，让病人最后人财两空。作者呼吁官方加强监管，以视正听。
据报道，有关部门已经对该文章所列事项进行调查，我也不便做什么具体分析和评述。然而，这一案例提出了医疗行业规范化，道德化，以及相关的教育，培训，收费，管理和法制等重要议题。我就借此机会，介绍一下美国在这一问题上，从教育到管理，从行医到收费，从良心到法律的一糸列的规章制度，做为一个借鉴的他山之石。
首先，什么是规范诊疗？我们为什么必须遵循？
作为美国NCCN 胸部肿瘤诊疗指南制定和投票委员会的成员，我上周正好向MD Anderson 胸部肿瘤内科，外科，放疗科，病理科，放射诊断科的负责人收集关于修改NCCN 2022年指南的意见和建议。
所有的修改意见，必须要有充足的理由和临床数据，所谓循证医学。每年，我们根据当年发表的各重大临床研究的结果，适时修改和完善指南，并由39名来自全美各大肿瘤医院（中心）的多学科委员投票通过。以2020年为例，肺癌指南修改并发表了8个更新版本，充分体现最前沿的研究成果。
为了保证委员会成员不受药企的影响，委员会要求每个成员每半年提交一次conflict of interest 利益矛盾申明。严格规定有投票权的成员从每个药企所能接受包括讲课费的最高数额。自代表MD Anderson在NCCN 胸部肿瘤委员会行使投票权以来，我必须限制自己与国际药企合作的规模和个人收入。也就是说，我这个工作量不小的志愿者，个人收入因为参加NCCN 委员会减少了。但是，为了患者的利益，为了早日战胜癌症，这个"亏"我愿意。
NCCN 指南，是人类诊治癌症最为可靠的依据和总结。毎个医生都应该遵守。
其二，美国如何强化规范诊疗？
1. 教育：医学院四年和住院医生规培（三到八年）和肿瘤专科培训（三到五年）的主要目标之一，就是学习什么是规范诊疗，什么是多学科管理。如果不懂，考试就无法通过，也就不能毕业。
2. 医保：只有在规范化治疗的基础上，医保才能报销。否则，医保有权拒费。美国的医疗费用主要由国家医保和商业医保支付，很少自费。因此，医生和医院要面对更加强势的医疗保险公司和国家医保。因此，没有医生敢在医疗上任意发挥。
3. 道德和法律：每个医学院都会教育医学生：如果只是为了钱，请不要来学医；医疗的宗旨是救死扶伤。并且，你毎天对病人所说每句话，所做的每件事，都必须做好有一天在法庭上为自己的行为和后果辩护的准备。美国有世界上最多的律师，他们无孔不入，既愿意为富人打官司，也乐意为穷人打官司。付不起律师费沒关系，官司输了不要钱。官司赢了再分成。医生可谓压力山大。
4. 高薪：为了让医务人员既怀有崇高的理想，又能安心行医，美国在收入上保障了医生的收入是美国人均收入（约五万美元）的三倍以上，也就是社会的前1-10%阶层。然而，几乎没有一个医生能靠行医"发财"成为"有钱人"，他们只是辛苦但富足的中上阶层。
5. 监管： 美国毎个州每一年都会通告几十名甚至上百名违章和被惩罚的医生名单。而在美国要成为一名医生，除了从小是一个几乎全"A"的好学生，还要经大学本科四年，医学博士（医学院）四年，住院医师及专科规培三到八年，每年一次又一次的考核，最终才拿到执照和专家证书。他们正式工作时，通常比同龄人晚10年，并多了25万美元的学费贷款。奋斗了半辈子，已经30岁左右才拿到行医资格的每个医生，对自己的行医执照都十分珍惜。万不可因小失大，前功尽弃。
其三，什么是临床科研？医生可否随意在个体患者身上进行"科研"？
所谓"临床科研"，就是还没有经循证医学证实，但从实验室及有限临床研究等依据所支持的新的诊疗方案。临床科研需要证明这一新法更加有效，或者更少付作业，或者更加经济。而在证明之前，必须有完整的科研计划，并经医院伦理委员会通过，病人知情同意，才能实施。否则，医生无权对病人做"科研"。
在美国，临床科研并非意味着"免费"。通常，只有实验用药的药品费可能会免费。而其它的诊疗费依然由医保报销。因为，如果所有临床科研都免费，没有一个药厂能够承受费用，科技就不能进步。因此，必须全社会为创新买单。
以我们医院为例，绝大多数患者都直接或者间接地参与了各种临床研究。据统计，每三个上市的癌症新药，MD Anderson 都引领或者参加了其中一个药物的研发。这也是我们医院癌症疗效好及被评为美国最好的癌症医院的重要原因之一。
临床研究的目的，就是修改和完善今后的NCCN 诊疗指南，以受惠更多的患者。
何谓"个体化治疗"？什么又是药物的off label 使用？
这也是中国这个案例的重点争论之处。
个体化治疗的基础是规范治疗，决不是随意。在规范治疗的框架下，根据病人的具体情况灵活运用。正如盖一个房子，多高多大，需要什么样的基石结构，这是有基本的原则的。而厨房里的桌面，则可以个体化挑选材料和造型。
至于分子分型基础上的个体化治疗，更是严格按照规范：什么病种，什么分期测什么样的基因分型，必须有理论和实验依据。如果是在规范以外，医保有权拒付。
至于医生在沒有具体指征的情况下，借用其他癌种或者分期上的疗效，超"规范"用药，所谓off label 使用，必须先征得病人和 医保的同意才能下药。同时，医生自己也必须承担多一层的道德和医疗责任。
为何美国强调同行医疗质量评定？
美国所有的医院的每一个科室，尤其是肿瘤，都有定期的质控讨论。以MD Anderson 胸部放疗科为例，除了每周二次的多学科病例讨论，每个将接受放疗的患者的病史，治疗计划都要经毎周二次的同行评议，并做为毎个患者的正式医疗资料记录在案。
总结起来，生命重于一切！病人把生命交在医生手中，我们当尽心尽力，像爱护自己的亲人一样。这是一个医生必备的道德标准。然而，医学又是世界上最复杂的学科之一，需要长期的专业培训和严格的专业监管。诚然，医生也是凡人，也要养家糊口。付出与收入相符合，才能有效地吸引优秀人才成为医生。
我们毎个人都应该问一下自己，将来为自己看病的人，你希望是当年品学皆优的学生，还是在其它行业混不下去的学生？答案是清楚的，剩下的就是我们怎么去做了。O如何遏制肿瘤医生治疗黑幕？美国是这样规范管... 

1.南宋初年，军事实力没有办法跟金国抗衡。大将如岳飞、韩世忠等人，其部队都是群盗纠合，"既未训练，又无纪律，全靠不住"，平定盗寇尚可，遇到金兵，则非败即遁。偶有小胜，也无补大局。
2.大将们把持军区内的财政大权和人事大权，是架空中央的军阀。金宋如果交战，中央只能继续容忍大将割据；金宋如果议和，中央腾出手来，必会谋求收回兵权。
3.依据史料对照分析，岳飞战功被夸大，最著名的"郾城大捷"也严重注水。
4.秦桧不是金人奸细，主持议和也不是卖国贼，"和议在当时，本是件不能避免的事。然而主持的秦桧，却因此而大负恶名，真冤枉极了。"
5.岳飞被杀，其他大将的兵权被收归中央后，"宋朝才可以勉强立国了"。
吕思勉这本书，是作为中学历史选修教材出版的，在当时评价很高。
此书于1923年商务印书馆初版，当时中国正处在内有军阀割据、外有强敌环伺的困境，他对岳飞与秦桧的论述，也颇受了现实环境的刺激。他在书中坦承：
"古人滥得美名，或者枉受恶名，原不同咱们相干，不必要咱们替他平反；然而研究历史，有一件最紧要的事情，便是根据着现代的事情，去推想古代事实的真相（根据着历史上较为明白，近情的事情，去推想糊涂、荒诞的事情的真相）。这么一来，自然见得社会上古今的现象，其中都有一个共通之点。得了这种原则公例，就好拿来应用，拿来应付现在的事情了。
所谓"臧往以知来"。历史的用处，就在这里。倘使承认了历史上有一种异乎寻常的人物，譬如后世只有操、莽，在古代，却有禅让的尧、舜；现在满眼是骄横的军阀，从前偏有公忠体国的韩、岳、张、刘。那就人的性质，无从捉摸；历史上的事实，再无公例可求；历史可以不必研究了。"
此书刊行十二年，1931年"九一八事变"爆发后，从政府到民间都大力推崇岳飞的坚持抗金之志、精忠报国之心，唾弃主和的秦桧。
舆论开始指责吕，说他贬低岳飞、为秦桧喊冤。商务印书馆邀请吕思勉对内容做了一些删改，在1933年出了修订本。
1935年，该书终于酿成了一个大事件。
这年3月5日，南京市市长石瑛签发训令说：岳飞忠，秦桧奸，是"千秋定论"，不容置疑；该书诋毁岳飞，推崇秦桧，可谓居心叵测。故严禁在南京销售，严禁学生阅读。
3月16日，北平的《世界日报》中，对此事进行了报道。
报道称："精忠的岳武穆，遗臭万年的秦桧，一为举世所敬仰崇拜，一为万古所唾弃诟骂，不但史乘斑斑可考，即松木参天的西湖岳坟，凌云浩气，忠义昭然，瞻仰徘徊，谁不肃然起敬。可是，也颇有矫奇立异之说，并以著述见行于世者。最近南京市政府呈请教育部通令查禁吕思勉著自修适用白话本国史，即系因其第三编近古史下，持论大反常理，诋毁岳飞为军阀，推崇秦桧为爱国大政治家。"
这则禁书训令引起南京《朝报》的不满，刊文为吕思勉喊冤。《朝报》的竞争对手《救国日报》则用最大号字体，在自家报纸上大骂吕思勉。整个3月份，两份报纸天天对骂，将此事炒成了全国热点，众议汹汹。
4月，吕思勉被迫对书再次进行删改。5月，《救国日报》总编辑龚德柏看到民意都站在他这边，便将吕思勉和商务印书馆告上法庭，指控他们犯了"外患罪"——贬低岳飞，是削弱国人的抗日意志，是向日本侵略者献媚；为秦桧喊冤，是替"主和"的汉奸们开脱。
最终，法院认为：吕这本书，写于东北沦陷之前，不可能有向侵略者献媚、为汉奸开脱的用意，只是"个人研究历史之评论与见解"，不构成犯罪。
吕思勉曾公开表态，如果"激发学生爱国精神"与"讲述历史真相"发生了不可调和的冲突，他将选择后者。但在1935年，他还是被迫修改了自己的著作。
当时的学术界，有颇多与吕意见相近者。比如，清华历史系教授、宋史专家张荫麟，他"对岳飞评价不高，同意吕思勉在《白话本国史》中说岳飞是'军阀'的观点"，考试时还曾出题"论岳飞"，引导学生参考各种不同史料来评价岳飞其人。
1949年后，情况又发生了改变。在台湾，岳飞作为"还我河山"的历史标签，长期备受蒋氏父子推崇；在大陆，因为阶级立场，岳飞被指镇压农民起义，"民族英雄"的光环也被摘下。
1952年，在大陆"三反运动"中的吕思勉，在"思想改造汇报"中，便为自己当年的贬岳尊秦之举辩护。
1957年，吕思勉去世，10年后，杭州西湖的岳飞墓在"文革"中被平毁。图为"文革"结束后重修的岳飞墓。

终于等到这一天。去年因疫情而推迟制作后，马丁·斯科塞斯的剧组终于在俄克拉荷马州开始了新片《花月杀手》的拍摄工作。这部电影根据大卫·格兰的同名畅销小说改编，由艾瑞克·罗斯和导演共同负责编剧，描述了1920年代的美国俄克拉何马州，奥色治族印第安人部落中发生的连环谋杀案。
斯科塞斯说："我们很高兴，终于开始在俄克拉荷马州拍摄《花月杀手》了。能够在事件发生的土地上讲述这个故事，是非常重要的。这对于帮助我们准确地描述那个时代和那群人至关重要。在我们准备这次拍摄时，我们也要感谢苹果公司、俄克拉荷马州电影和音乐办公室以及奥色治族的人们，特别是我们所有的奥色治顾问和文化顾问。我们很高兴能与我们当地的演员和工作人员开始合作，将这个故事搬上银幕，并将美国历史上一个不应该被遗忘的时期刻录下来。
《花月杀手》的演员阵容也已确定，不仅有奥斯卡奖得主莱昂纳多·迪卡普里奥和罗伯特·德尼罗，艾美奖提名者杰西·普莱蒙和莉莉·格莱斯顿，还有坦托·卡迪纳尔、卡拉·杰德·迈尔斯、贾纳·科林斯、吉利安·迪翁、威廉·贝利奥、路易斯·坎塞米、塔坦卡·米恩斯、小迈克尔·阿伯特、帕特·希利、斯科特·谢泼德等一众演员，以及格莱美奖获奖创作歌手杰森·伊斯贝尔和斯特吉尔·辛普森的加盟。
"我知道马丁正在努力拍摄一部电影，这可能是最后一部会被拍成那样的西部片。而且在它背后，还有一个令人难以置信的社会背景，以及其中的暴力和环境，"编剧罗斯在此前的一个采访中说，"我认为某种程度上，这将是我们从未见过的（作品）。因此对我来说，这部电影将是代表一个时代的作品。"
《花月杀手》预计将于2022年上映。
（编译：@MACHINE）