新冠疫苗可否预防病毒感染？

@庄时利和 

新冠疫苗可否预防病毒感染？
北京时间 7 月 1 日凌晨，NEJM 发表了一项重要研究，分析了两个新冠疫苗在真实世界研究中的效果。
这项研究最大的价值在于：通过主动监测，评估疫苗对预防病毒感染的有效率，这是 III 期临床试验没有的，也是迄今为止绝大多数真实世界研究也做不到的。
它探讨了一个备受关注的话题：新冠疫苗能不能预防病毒感染（包括有症状和无症状）？
一
这项研究的对象是美国六个州的医务人员（包括医生、护士、急救人员及其他重要的一线工作人员），接种的疫苗是两种 mRNA 疫苗（BNT162b2 和 mRNA-1273），最终目标主要有这么几个：
-部分接种和完全接种疫苗后预防新冠病毒感染的有效率（保护效果）；
-与未接种疫苗感染者相比，接种疫苗后感染者的病毒载量；
-与未接种疫苗感染者相比，接种疫苗后感染者的疾病严重程度和症状持续时间。
这项真实世界研究和 III 期临床试验很显著的一个区别在于，从 III 期临床的被动监测变成了主动监测。
III 期试验通常不会对志愿者做定期的核酸检测，而是在志愿者出现疑似症状后再进行核酸检测，再对其中核酸检测阳性的人群做进一步筛选，最后根据疫苗组跟安慰剂组的有症状感染人数，计算出疫苗有效率。
因此新冠疫苗在 III 期临床试验的保护效力（有效率，efficacy），通常指的都是预防有症状感染的有效率。
然而如果你看了上面这个描述，你可能就会发现一个问题：有些参与者在临床试验期间感染了新冠病毒，但他不一定出现症状；而没有症状他就不会去医院做核酸检测，最终他就被当做没有感染过的人了。
所以新冠病毒对人体的影响，简单来说从轻到重应该是：感染病毒→出现症状→出现重症→死亡。
感染病毒不一定会出现症状，出现症状不一定会重症，重症不一定会死亡。
我们过去的 III 期临床试验判断的是预防有症状感染的有效率，但我们很想知道的一点是，疫苗对预防病毒感染的有效率，又会是多少呢？
为了探寻这个问题的答案，在 NEJM 发表的这项真实世界研究中，采取了主动监测的方式。所有参与研究的参与者无论是否有症状，都要每周提供一份鼻咽拭子样本进行核酸检测。通过这种办法，研究人员就可以主动监控到底哪些人感染了新冠病毒。
二
这项真实世界研究，从去年 12 月 14 日至今年 4 月 10 日入组了 3964 位参与者，其中 796人（20%）未接种疫苗，3179 人（80%）接种过至少一剂 mRNA 疫苗。
男女比例、年龄分布、职业以及基础病情况见图2。
我们直接说结果吧。
在整个研究的 17 周内，未接种疫苗的人中有 156 人感染新冠病毒，部分接种的人中有 11 人感染新冠病毒，完全接种的人中有 5 人感染新冠病毒。
（注：在该临床研究中，部分接种指的是打完第一针 14 天后并且在打完第二针 14 天内，完全接种指的是打完第二针 14 天及以后）
根据这些数据可以得出：
-mRNA 疫苗部分接种后，预防新冠病毒感染的有效率为 81%；
-mRNA 疫苗完全接种后，预防新冠病毒感染的有效率为 91%。
做个对比，在 III 期临床试验结果当中，BNT162b2 预防有症状感染的有效率为 95%，mRNA-1273 为 94.5%，但 Ⅲ 期临床研究纳入的是 ≥18 岁人群而非感染风险更高的医务人员。
在另外两个研究目标中，疫苗接不接种同样体现出了显著差异。
-病毒载量方面：
未接种疫苗的病毒感染者中，病毒载量为 3.8 log10 拷贝/ml，至少接种过一剂疫苗的病毒感染者为 2.3 log10 拷贝/ml。经过模型调整，后者的病毒载量比前者低了 40%。
检测出病毒时间大于 1 周的感染者中，未接种疫苗的感染者比例为 72%，至少接种过一剂疫苗的感染者比例只有 25%。
-病程方面：
未接种疫苗的病毒感染者中有 63% 出现发热症状，而接种过至少一剂疫苗的感染者中仅 25% 出现发热。
未接种疫苗的病毒感染者症状持续平均时间为 16.7 天，而接种过至少一剂疫苗的感染者这个数字为 10.3 天。
三
因此，这个真实世界研究表明，mRNA 疫苗接种，不仅有效保护接种者免遭病毒感染，即便出现突破性感染，其传播病毒风险也会大幅降低，症状的严重程度以及持续时间同样明显优于那些没接种疫苗的人。
也就是说 mRNA 疫苗不仅保护接种者，也有效降低了病毒在人群之间的传播。
当然和其他研究一样，该研究同样也存在一定缺陷，比如：
-随访时间相对较短（17 周）；
-疫苗效力判断可能受到病毒载量和检测灵敏度影响；
-未能对所有感染者的病毒进行基因测序；
-突破性感染较少，无法深入分析。
但是，这个研究仍然很好的回应了一些质疑，那就是新冠疫苗只能降低重症率和死亡率，无法控制病毒传播。
实际上，上面种种数据就表明一点，就是这两种 mRNA 疫苗不仅可以避免感染新冠病毒之后出现症状，也能大幅降低被新冠病毒感染的概率。而即便出现突破性感染，他们对于其他人的传染性大大低于那些没打疫苗也被感染的人群。
这一点，对于身处高危环境的医护人员来说至关重要。
他们面临的是一个与病毒接触的概率高得多、同时体弱者也更多的环境。疫苗接种降低病毒感染率，降低突破性感染后的病毒载量，不仅仅是保护这些医护人员自己，更重要的是避免他们把病毒传染给那些还没接种疫苗的患者或家属。
尤其是新冠病毒 Delta 变异株在许多国家开始爆发之际。Delta 株可能导致几乎所有的新冠疫苗有效率都下跌，无非下跌多少的问题，即便是 mRNA 疫苗，仍然出现了一些突破性感染的报道。
相对于新冠原始毒株，Delta 的传染性增加了 60%，免疫逃逸能力增加了 45%。
不过根据现有的一些研究，mRNA 疫苗对 Delta 仍然保持比较高的有效率，像 PHE（英格兰公共卫生署）最近更新的调查报告就表明，完整接种两剂 BNT162b2 疫苗，对预防 Delta 的有症状感染有效率为 88%，预防住院的有效率为 95%。
最后总结一下，疫苗接种，不仅可以预防感染后出现症状、发展为重症，也能从源头上降低你被病毒感染的风险，降低你把病毒传染给更多人的风险。
不过抗疫工作犹如一道大堤，洪水常常会从最薄弱的地方突破。除了疫苗以外，各种社会防控和个人防护措施同样重要。接种完疫苗后，你也不要忘了那些最基本的防护措施。
#庄医生的疫情笔记# #家庭健康月#

（原文首发于@丁香园 ，感谢@卤煮疫苗 的专业审稿）